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一、什么是職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革？

職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，就是將普通門診費(fèi)用主要由個(gè)人賬戶支付變?yōu)橛舍t(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷和個(gè)人賬戶支付相結(jié)合，通過(guò)調(diào)整個(gè)人賬戶基金結(jié)構(gòu)，提高基金共濟(jì)保障能力，解決個(gè)人帳戶“有病的不夠用，沒病的沒發(fā)揮作用”的問(wèn)題。

二、為什么要開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革？

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病、個(gè)人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時(shí)期有力地推動(dòng)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡。但隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化，醫(yī)療服務(wù)能力（特別是門診服務(wù)能力）的提升，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個(gè)人賬戶保門診小病”方式的局限日益凸顯。全市近60％的個(gè)人賬戶資金沉淀在年輕和健康群眾的賬戶中，而退休和患病群眾的個(gè)人賬戶結(jié)存不夠使用，門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。為更好解決職工醫(yī)保參保人員門診看病報(bào)銷問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，黨中央、國(guó)務(wù)院在2020年和2021年就門診共濟(jì)改革先后作出了決策部署。這項(xiàng)改革是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀需要。

三、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的政策依據(jù)是什么？

2019年11月，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第十一次會(huì)議，審議通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。提出“完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。

2020年4月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），提出“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。

2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）指出“積極穩(wěn)妥推進(jìn)，各省級(jí)人民政府要按照本意見要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)”。

2021年7月，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)《建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動(dòng)方案（2021－2023年）》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕35號(hào)），要求“2023年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)改革目標(biāo)任務(wù)落地落實(shí)”。

2022年1月，《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號(hào)）對(duì)我市的改革作出了具體安排“到2023年底，全面建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍”。

四、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的意義是什么？

一是提升保障質(zhì)效。此次改革一方面保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其作用；另一方面把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。

二是實(shí)現(xiàn)共濟(jì)互助。實(shí)現(xiàn)互助保障作用，把過(guò)去靠個(gè)人賬戶積累保障變?yōu)橛山y(tǒng)籌基金互助共濟(jì)保障，更好地體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)互助、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”；實(shí)現(xiàn)代際保障作用。年輕的時(shí)候沒病，到老年的時(shí)候用，僅靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療費(fèi)用需求。

五、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的對(duì)象是哪些？

只要是重慶市職工醫(yī)保的參保人員，不論是單位參保還是以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保，不論是在職人員還是退休人員，都屬于改革對(duì)象，都可以享受門診共濟(jì)保障待遇。

我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)已于2021年1月1日起施行普通門診統(tǒng)籌保障制度。

六、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的基本原則是什么？

盡力而為、量力而行；人人盡責(zé)、人人享有；完善制度，引導(dǎo)預(yù)期。

七、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革的重點(diǎn)是什么？

建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，將符合條件的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍，擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍。

八、職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷起付線（門檻費(fèi)）、報(bào)銷比例和最高報(bào)銷額度是多少？

九、全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

凡是我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均是職工門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可以實(shí)施門診統(tǒng)籌報(bào)銷。

十、報(bào)銷的起付線（門檻費(fèi)）能不能累計(jì)？

起付線（門檻費(fèi)）采取按年度累計(jì)的方式計(jì)算，即在一個(gè)自然年度內(nèi)，一次或多次普通門診就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用可以累計(jì)。

十一、在市內(nèi)發(fā)生的門診費(fèi)用如何報(bào)銷？

參保人員因病在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合我市醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處方流轉(zhuǎn)所至的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

十二、在市外發(fā)生的門診費(fèi)用如何報(bào)銷？

（一）非特病參保人員，在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可直接異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)Ａｐｐ、重慶市醫(yī)療保障局公眾號(hào)、渝快辦Ａｐｐ上查詢。

（二）已開通跨省直接結(jié)算特病病種的參保人員（目前限高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5種特病），在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可直接異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

（三）未開通跨省直接結(jié)算特病病種的參保人員（前述5種特病范圍外的參保人員），在市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，需由參保人員先行墊付相關(guān)費(fèi)用，再持以下材料前往我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工報(bào)銷。

1．醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會(huì)保障卡，代辦的還需提供代辦人有效身份證件；

2．醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)；

3．門診費(fèi)用清單；

4．病歷資料（含處方底方）；

5．銀行賬戶信息。

十三、定點(diǎn)零售藥店如何報(bào)銷？

此次改革將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是方便患者就近報(bào)銷，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。參保職工到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，可憑醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的門診統(tǒng)籌外配處方，在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購(gòu)藥也可以享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例按處方開具醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例結(jié)算。

十四、普通門診統(tǒng)籌保障與“兩病”、特病、國(guó)談門診保障如何銜接？

將“兩病”（高血壓、糖尿病）門診保障、特病門診保障、國(guó)談藥品門診保障符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，醫(yī)保基金報(bào)銷后剩余部分，納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

十五、個(gè)人賬戶計(jì)入政策如何調(diào)整？

1．在職人員。本人參保繳費(fèi)部分計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入統(tǒng)籌基金；個(gè)人參加職工醫(yī)保二檔人員，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)的2％。

2．隨單位參保、個(gè)人二檔參保退休人員。70歲以下退休人員個(gè)人賬戶定額劃入105元／月；70（含）歲以上退休人員個(gè)人賬戶定額劃入115元／月。其個(gè)人賬戶和門診統(tǒng)籌保障均由統(tǒng)籌基金承擔(dān)。

3．個(gè)人參加職工醫(yī)保二檔躉繳人員。個(gè)人賬戶躉繳期間按躉繳基數(shù)2％計(jì)入，躉繳期滿后按照退休人員標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入。

十六、改革后個(gè)人賬戶有哪些政策沒變？

改革后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度仍然保留，保持3個(gè)“不變”。一是個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變，改革前的歷史結(jié)余和改革后新劃入形成的結(jié)余仍然歸個(gè)人賬戶，用于本人及其配偶、父母、子女發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，且可以按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。二是在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變，仍然全額劃入個(gè)人賬戶。三是退休人員不繳費(fèi)的政策不變，個(gè)人賬戶資金仍然由統(tǒng)籌基金劃入。

十七、個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大了，具體能用在哪里？

個(gè)人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

十八、政策從什么時(shí)候開始實(shí)施？

此次改革政策自2024年1月1日起實(shí)施。

十九、有參保職工稱改革后“個(gè)人賬戶劃入少了，吃虧了”，對(duì)此怎么看？

改革后，雖然參保人員的個(gè)人賬戶劃入會(huì)減少，但為所有參保人員都增加了普通門診統(tǒng)籌待遇。由于統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對(duì)參保人員患病治療的支付能力更強(qiáng)，對(duì)病種的保障更全，最終受益的還是參保人員。家家都有老人、病人，人人都會(huì)變老、生病，因此這項(xiàng)改革是家家受益、人人受益。

例如：

1．企業(yè)退休人員李某某，62歲，因高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化在一二級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用2800元。改革前，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入較高，但全部用于支付醫(yī)療費(fèi)，還額外支付現(xiàn)金275元。改革后，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入減少，但統(tǒng)籌基金報(bào)銷了大部分，個(gè)人賬戶支付了小部分，還結(jié)余了350元。

2．企業(yè)在職人員程某某，32歲，因突發(fā)肺炎在某三級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用3000元。改革前，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入較高，但大部分用于支付醫(yī)療費(fèi)，結(jié)余300元。改革后，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入減少，但統(tǒng)籌基金報(bào)銷了大部分，個(gè)人賬戶支付了小部分，結(jié)余400元，個(gè)賬結(jié)余較改革前多100元。

3．企業(yè)在職人員謝某某，38歲，因冠心病、糖尿病在一二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用6350元，享受特病門診待遇保障。改革前，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入較高，但大部分用于支付醫(yī)療費(fèi)，結(jié)余108元。改革后，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入減少，但統(tǒng)籌基金報(bào)銷了大部分，個(gè)人賬戶支付了小部分，結(jié)余220元，個(gè)賬結(jié)余較改革前多112元。

4．機(jī)關(guān)退休人員張某某，76歲，因惡性腫瘤在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用40000元，享受特病門診待遇保障。改革前，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入較高，但全部用于支付醫(yī)療費(fèi)，同時(shí)支付現(xiàn)金1168元。改革后，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入減少，但統(tǒng)籌基金報(bào)銷了大部分，個(gè)人賬戶支付后，現(xiàn)金支付597元，現(xiàn)金支付較改革前減少571元。

5．以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔人員曾某某，36歲，因腎功能衰竭在三級(jí)醫(yī)院透析治療，產(chǎn)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用110400元，享受特病門診待遇保障。改革前，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入較高，但全部用于支付醫(yī)療費(fèi)，同時(shí)支付現(xiàn)金3122元。改革后，雖然個(gè)人賬戶計(jì)入減少，但統(tǒng)籌基金報(bào)銷了大部分，個(gè)人賬戶支付后，現(xiàn)金支付1527元，現(xiàn)金支付較改革前減少1595元。

二十、此次改革可為參保人帶來(lái)哪些獲益？

一是“增”，建立健全門診共濟(jì)政策，豐富了多層次醫(yī)療保障體系，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，提升了民眾的健康保障水平。第一，普通門診的藥品、檢驗(yàn)檢查、治療等費(fèi)用納入報(bào)銷。第二，門診特病、兩病、國(guó)談藥品醫(yī)保報(bào)銷后的費(fèi)用納入普通門診報(bào)銷。第三，符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，納入門診報(bào)銷范圍。

二是“優(yōu)”，改革前，由于普通門診保障不足，“無(wú)指征住院”“掛床住院”“小病住院”等行為大量擠占醫(yī)療資源。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷，一定程度上能夠降低住院率，既減少個(gè)人住院費(fèi)用，又減輕醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)的壓力，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是“拓”，拓展了個(gè)人賬戶使用范圍，第一，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；第二，可以支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；第三，可以支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等由政府開展的與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

二十一、此次改革對(duì)群眾就醫(yī)有什么影響？

參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算流程不變。

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員因病情在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合我市醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在醫(yī)院直接結(jié)算。

二是在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。參保職工個(gè)人賬戶余額和以前一樣，可以用于支付在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

與改革前相比，增加了藥店普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)算服務(wù)。參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后開具的外購(gòu)電子處方，通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，購(gòu)買符合我市醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在藥店直接結(jié)算。

二十二、門診共濟(jì)保障改革后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)有哪些？

一是開設(shè)便民門診。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)化就醫(yī)流程，規(guī)范設(shè)置便民門診，做到“應(yīng)設(shè)盡設(shè)”“應(yīng)開盡開”，引導(dǎo)患者到便民門診就醫(yī)取藥。

二是推進(jìn)線上診療。鼓勵(lì)患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展常見病、慢性病復(fù)診，符合條件的慢性病患者長(zhǎng)期處方的處方量最長(zhǎng)不超過(guò)12周。

三是做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。

二十三、只有重慶市實(shí)施了門診共濟(jì)改革嗎？

不是。自國(guó)務(wù)院辦公廳2021年4月發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)），迄今全國(guó)31個(gè)省級(jí)行政區(qū)相繼落實(shí)了改革任務(wù)，建立了職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。我市2022年1月發(fā)布《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕16號(hào)），2023年12月印發(fā)《重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》，于2024年1月1日實(shí)現(xiàn)門診統(tǒng)籌報(bào)銷，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式。

二十四、職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需基金如何籌集？

本次改革是為了進(jìn)一步健全職工醫(yī)保制度，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是通過(guò)基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，提高了門診保障水平。普通門診統(tǒng)籌待遇提高，帶來(lái)了保障的增量，涉及的資金來(lái)源，既有個(gè)人賬戶計(jì)入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的人人參與、人人享有。

（來(lái)源：重慶市醫(yī)療保障局）

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